Основные этапы развития акушерства. Когда и кто изобрел наркоз

Лекция№8

Акушерские операции.
Виды акушерских операций. Акушерские операции можно разделить на малые и большие. Примером большой операции является операция кесарева сечения. В случае осложнений и сопутствующей патологии производят расширение операции. По сути дела, это будут уже гинекологические вмешательства: надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки, стерилизация, удаление миоматозного узла, удаление кисты яичника и др. Эти операции изучаются в курсе гинекологии. Все остальные операции относятся к малым акушерским операциям, например: ручное обследование полости матки, акушерские щипцы, перинеотомия и др.
Акушерские операции можно разделить на виды:
операции по сохранению беременности;
операции по прерыванию беременности;
операции по подготовке родовых путей;
операции по коррекции положения плода;
операции по извлечению плода;
операции по удалению последа, его частей, по обследованию полости матки;
плодоразрушающие операции;
операции по зашиванию разрывов мягких родовых путей и др.
Некоторые из этих операций уже были рассмотрены или упоминались при описании акушерской патологии (поворот плода на ножку, ручное удаление последа и обследование полости матки, зашивание разрывов). Все операции делятся на экстренные и плановые. При проведении любой операции учитывают показания и противопоказания, условия выполнения, возможные осложнения.
Роль акушерки в периоперативной практике. Акушерские операции должен выполнять врач, а в его отсутствие - акушерка. В России акушерка не имеет права и не должна выполнять операции: по сохранению и прерыванию беременности; извлечение плода при помощи акушерских щипцов или вакуум-экстрактором и путем операции кесарево сечения; производить выскабливание полости матки. Акушерка должна знать показания к акушерским операциям, уметь провести предоперационную подготовку и послеоперационный уход, ассистировать врачу во время этих операций. В некоторых странах, особенно при недостаточном количестве врачей, акушерке разрешается применять акушерские щипцы и вакуум-экстрактор.
Кесарево сечение проводится в условиях большой операционной , оборудованной по принципам хирургической операционной. Дополнением является наличие специально оборудованного столика для новорожденного со всеми приспособлениями для его реанимации. В родильном доме таких операционных должно быть по крайней мере две, одна обычно находится в родильном блоке или в непосредственной близости и предназначена для обследованных женщин, которые поступают в нее из родильного отделения . Вторая операционная находится на территории операционного блока и может быть использована для плановых операций. В больших родильных домах имеется и третья операционная для поступающих извне по экстренным показаниям или для необследованных и инфицированных женщин. Должны быть оборудованы палаты для послеоперационного ухода.
Малые операции выполняются в малой операционной. Многие малые операции в родах или в раннем послеродовом периоде в случае, если есть такая возможность, проводятся прямо в индивидуальной родильной комнате. Однако оборудование этой палаты должно соответствовать оборудованию операционной (специальная лампа, наркозный аппарат, столики с инструментами и перевязочным материалом и т. д.). Оборудование может быть стационарное или переносное (мобильное на специальных колесиках).

Показания к кесареву сечению подразделяют на абсолютные и относительные . Перечни абсолютных показаний разных авторов отличаются и их постоянно меняют, так как многие показания, которые в прошлом считали относительными , в настоящее время рассматривают как абсолютные.

Для стандартизации показаний к кесареву сечению целесообразно разделить их на 3 основные группы (в перечень включены показания, связанные с высоким риском для здоровья и жизни матери и ребёнка).

· Показания к плановому кесаревому сечению во время беременности.
- Полное предлежание плаценты.
- Несостоятельность рубца на матке (после операции кесарево сечение, миомэктомии, перфорации матки, удаления рудиментарного рога, иссечения угла матки при трубной беременности).
- Два и более рубца на матке.
- Препятствие со стороны родовых путей для рождения ребёнка (анатомически узкий таз II и более степени сужения, деформация костей таза, опухоли матки, яичников, органов малого таза).
- Выраженный симфизит.
- Предположительно крупный плод (масса тела плода более 4500 г).
- Выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища.
- Наличие в анамнезе пластических операций на шейке матки, влагалище, ушивания мочеполовых и кишечнополовых свищей, разрыва промежности III степени.
- Тазовое предлежание, при массе тела плода более 3600–3800 г (в зависимости от размеров таза пациентки) или менее 2000 г, разгибание головки III степени по данным УЗИ, смешанное ягодичноножное предлежание.
- При многоплодной беременности: тазовое предлежание первого плода при двойне у первородящих, тройня (или большее количество плодов), сросшиеся близнецы.
- Монохориальная, моноамниотическая двойня.
- Злокачественное новообразование.
- Множественная миома матки с наличием крупных узлов, особенно в области нижнего сегмента матки , нарушение питания узлов.
- Устойчивое поперечное положение плода.
- Тяжёлые формы гестоза, эклампсия при неэффективности терапии.
- ЗРП III степени, при эффективности её лечения.
- Миопия высокой степени с изменениями на глазном дне.
- Острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органов).
- Пересадка почки в анамнезе .
- Гибель или инвалидизация ребёнка при предыдущих родах.
- ЭКО, особенно неоднократное, при наличии дополнительных осложнений.

· Показания к экстренному кесареву сечению во время беременности.
- Любой вариант предлежания плаценты, кровотечение.
- ПОНРП.
- Угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв матки по рубцу.
- Острая гипоксия плода.
- Экстрагенитальные заболевания, ухудшение состояния беременной.
- Состояние агонии или внезапная смерть женщины при наличии живого плода.

· Показания к экстренному кесареву сечению во время родов те же, что и во время беременности. Кроме того, может возникнуть необходимость кесарева сечения при следующих осложнениях родов.
- Не корригируемые нарушения сократительной деятельности матки (слабость, дискоординация).
- Клинически узкий таз.
- Выпадение пуповины или мелких частей плода при головном предлежании плода.
- Угрожающий, начавшийся или свершившийся разрыв матки.
- Ножное предлежание плода.

При наличии указанных показаний к кесареву сечению врач может принять решение провести роды через естественные родовые пути, но при этом он несёт моральную, а иногда и юридическую ответственность в случае неблагоприятного исхода для матери и плода.

Если во время беременности выявлены показания к операции кесарево сечение, предпочтительнее операцию осуществлять в плановом порядке, поскольку доказано, что частота осложнений для матери и ребёнка при этом значительно меньше, чем при экстренном вмешательстве. Однако вне зависимости от времени проведения операции не всегда можно предотвратить нарушения здоровья у плода, так как его состояние может измениться до операции. Особенно неблагоприятно сочетание недоношенности или переношенности с гипоксией плода. Недостаточный разрез на матке также может быть причиной травмы как недоношенного, так и переношенного плода (повреждение спинного и головного мозга).

Кесарево сечение выполняют также по комбинированным показаниям, т.е. при наличии совокупности нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не считают основанием для производства кесарева сечения, но вместе их рассматривают в качестве реальной угрозы для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути (переношенная беременность, роды у первородящих в возрасте старше 30 лет, мертворождение или невынашивание в анамнезе, предшествующее длительное бесплодие, крупный плод, тазовое предлежание и др.).

Подготовка к операции кесарево сечение.

При плановой операции накануне у женщины должен быть «лёгкий» обед (жидкий суп, бульон с белым хлебом, каша), вечером - сладкий чай с сухарём. Очистительную клизму назначают вечером накануне и утром в день операции (за 2 ч до её начала).

При экстренной операции при полном желудке производят его опорожнение через зонд и назначают клизму (при отсутствии противопоказаний, например кровотечения, разрыва матки и др.). Пациентке дают выпить 30 мл 0,3 молярного раствора цитрата натрия с целью предотвращения регургитации содержимого желудка в дыхательные пути (синдром Мендельсона). Перед обезболиванием проводят премедикацию. В мочевой пузырь вводят катетер . На операционном столе необходимо выслушать сердцебиение плода.

При выполнении кесарева сечения необходимо помнить о мерах предосторожности операционной бригады (опасность заражения сифилисом, СПИДом, гепатитом B и C, другой вирусной инфекцией). С целью профилактики вышеперечисленных заболеваний рекомендовано надевать защитную пластиковую маску и/или очки, двойные перчатки изза опасности прокола их иглой во время операции. Можно также применять специальные «кольчужные» перчатки.

Общие принципы послеоперационного ухода и реабилитации. После любой акушерской операции (за исключением нескольких, например амниотомии, перинеотомии) проводится антибактериальная терапия. Дальнейший уход определяется характером вмешательства. Если это операция по сохранению беременности , то выдерживаются общие принципы ухода за беременной. Если это послеродовый период, то соблюдаются принципы ухода за родильницей.
В обязанности акушерки входит подготовка женщины к акушерской операции, ассистирование во время нее и послеоперационный уход. Акушерка должна уметь подготовить или проконтролировать подготовку операционной, инструментов, перевязочного материала, подготовиться самой и обеспечить условия для подготовки к операции врача.

Каталог: assets -> files -> distmaternityhomes
distmaternityhomes -> Глоссарий абиотические факторы факторы неорганической природы, влияющие на живые организмы аборт
distmaternityhomes -> Лекция№4 Ведение беременности и родов при некоторых видах экстрагенитальной патологии
distmaternityhomes -> Лекция№2. Диагностика беременности. Определение дородового отпуска
distmaternityhomes -> Лекция№7 Патология сократительной деятельности матки в родах
distmaternityhomes -> Лекция№5 Неправильное положение и предлежание плода, особенности течения и ведения беременности при них
distmaternityhomes -> Контрольные вопросы

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ В СРЕДНЕВЕКОВЬЕ

В Англии в 18в.было сделано наиважнейшее заключение о том, что “плод в матке живет не душой матери, а своей собственной жизнью”.

В средние века к беременной женщине не проявляли большого интереса. К ней не было проявлено какой-то специальной заботы и это никак не зависело от того к какому сословному классу принадлежала женщина. Отношение было едино.

Этот факт подтверждает то, что во время крестового похода, Людовик Святой взял с собой жену, которая только забеременела. А когда его жена была на девятом месяце беременности, Людовик попал в плен к египтянам, а она собирала выкуп, чтобы вызволить мужа своего. Ее положение никого не интересовало и не волновало.

Несмотря на такие переживания и явно «небеременную обстановку», у Людовика и его верной супруги родился сын – Филипп Храбрый. Когда сын вырос и женился, в отношении к беременным женщинам так ничего и не поменялось. И с женой Филиппа произошел несчастный случай. Она, будучи беременной, и как преданная жена, так же, как и мать Филиппа, последовала за своим мужем в крестовый поход в Северную Африку. После плавания из Туниса на Сицилию путешествие продолжалось уже сухопутным путем. Во время переправы в Калабрии, королева упала и погибла вместе с ребенком. Т.е. даже к беременной женщине, занимавшей высокий ранг не было никакого особо внимательного отношения.

Медицина была под влиянием религии и акушерство и гинекология в это время развивалась очень медленно и плохо. Именно в это время стали практиковаться аборты, которые очень часто не были обоснованы. Плодоразрушающие операции практиковались с целью спасения жизни матери, но подобные операции очень часто приводили к смерти и матери, и ребенка.

Акушерство было на очень низкой ступени развития, т.к. считалось низким и неприличным для врачей-мужчин. Помочь в родоразрешении приходили женщины-повитухи. Если же возникали сложные роды, то врач призывался на помощь, но он, как правило, проводил плодоразрушающую операцию и приглашался к исключительно богатому сословию рожениц.

Смертность в родах была очень высокой. Достижение древности по перевороту ребенка в правильное положение было забыто и не использовалось врачами. К сожалению, церковь очень тормозило развитие акушерства, от этого и была высокая смертность. Основная причина смертности были – узкий таз роженицы, кровоизлияния, родовая горячка. Риск для здоровья увеличивался с каждой последующей беременностью.

Для облегчения родов использовали травяные сборы. Бока роженицы натирали розовым маслом, пить давали уксус с сахаром, делали массаж живота и прикладывали травяные компрессы из плюща или птичьего помета.

Считалось, что в норме ребенок должен появиться после 20 потуг. Когда ребенок рождался, повитуха перерезала пуповину на расстоянии четырех пальцев. Малыша после рождения купали в воде, а в богатых домах в вине или молоке. После купания, малыша туго пеленали и клали в колыбель, которая всегда находилась в темном углу. После родов женщина не выходила из своей комнаты около месяца, а к ней допускались только повитуха, подруги и родственники.

В средневековье детей пеленали, причем очень туго пеленали. Пеленали круговым методом, либо крест-накрест.

Только когда ребенок начинал сидеть самостоятельно, пеленание прекращалось.

В богатых семьях были кормилицы, которые впоследствии становились нянями. В бедных семьях, женщины кормили сами. Как правило, период кормления заканчивался 3 годами. Если же кормление грудным молоком было невозможно по какой-либо причине, например, смерть матери и безденежье, т.е. кормилицу не на что было содержать, то тогда прибегали к искусственному вскармливанию – размачивали хлеб в козьем или коровьем молоке, либо смачивали тряпку в молоке и давали это сосать ребенку.

Ближе к 15в. акушерство становилось профессией. Северная Европа была первой, кто ввел лицензии для повитух. К началу 15в. правило иметь лицензию стало обязательным для всех повитух.

ПЕРИОД ВОЗРОЖДЕНИЯ

В период Возрождения в 16в. Появилось первое руководство по акушерству, которое было с рисунками – Евхария Ресслина «Цветник беременных женщин и акушерок». Большой вклад в развитие акушерства послужила деятельность Амбруаза Паре, Фаллопия и Везалия. Паре вернул забытый поворот ребенка в правильное положение, стал использовать зеркала для осмотра и был организатором первого родильного отделения при парижском госпитале и первую в Европе акушерскую помощь. Везалий первым описал строение матки женщины. А Фаллопий первым описал строение маточных труб (от его имени они как раз и получили свое название – фаллопиевы трубы).

В этот период медицина активно развивалась, новые научные исследования позволили проводить более сложные операции и в области гинекологии. Изучали и разрабатывали новые методы для определения беременности и срока беременности и родов, состояния плода. Ученик Везалия, Аранций описал связь между матерью и плодом. Кровоснабжение плода описал Боталло. Амбруаз Паре первым изобрел молокоотсос. Он же предложил как можно быстрее освобождать матку от содержимого, чтобы остановить кровотечение. Известный хирург Траутман в 1610г одним из первых провел операцию кесарево сечения на живой женщине.

16век- роды на подушках.

Продолжение темы читайте тут:

Современная поза для родов (в положении лежа) впервые была использована во Франции в XVII веке. Считается, что все началось с Луи XIV, который хотел, спрятавшись за занавеской, увидеть рождение ребенка у одной из любовниц, для чего женщину во время родов положили на спину. Сейчас уже во многих европейских странах обратили внимание на то, что роды проходят легче и менее травматично, когда женщина сидит на корточках или стоит на четвереньках.

А если вспомнить всю историю человечества, то до XIX века женщины в Голландии, например, рожали на специальных акушерских стульях. Их прототипом было родоразрешение на коленях, что в XVI-XVII веках часто практиковалось в Европе. В Голландии женщин, на коленях у которых разрешалась роженица, называли «живыми акушерскими стульями». В Америке практиковалось положение роженицы на боку во втором периоде родов. Во многих странах (например, в Средней Азии) живы предания о родоразрешении женщин на корточках. А у ацтеков богиня деторождения изображена в виде женщины, сидящей на корточках, с родившейся и находящейся между ногами головкой младенца.

Первобытно-общинный строй

Можно предполагать, что в период матриархата посильная помощь роженице оказывалась женщиной, старшей в семье. Не исключено, что в то далекое время женщина рожала и без всякой помощи, сама перекусывала пуповину, как это делают животные. Подтверждением могут служить быт и нравы некоторых туземных племен Бразилии, где до сегодняшнего дня женщины рожают именно так. Приручение диких животных и переход к пастушеству привели к доминирующему положению в семье мужчины - матриархат сменился патриархатом. При постоянном общении с животными пастуху приходилось оказывать помощь животным в случае тяжелых родов. Опыт лечения животных со временем был перенесен и на людей.

Есть мнение, что первобытные врачеватели умели даже проводить операции. Вот как описывает один из путешественников кесарево сечение, которое он наблюдал в семье аборигенов Центральной Африки (некоторые тамошние племена до сих пор живут по законам первобытнообщинного строя): «20-летняя женщина, первороженица, совершенно нагая, лежала на несколько наклоненной доске, изголовье которой упиралось в стену хижины. Под влиянием бананового вина она находилась в полусонном состоянии. К своему ложу она была привязана тремя повязками. Оператор с ножом в руках стоял с левой стороны, один из его помощников держал ноги в коленях, другой фиксировал нижнюю часть живота. Вымыв свои руки и нижнюю часть живота оперируемой сначала банановым вином, а затем водою, оператор, издав громкий крик, который подхватила собравшаяся вокруг хижины толпа, провел по средней линии живота разрез от лобкового сочленения почти до самого пупка. Этим разрезом он рассек как брюшную стенку, так и самую матку; один ассистент с большим искусством прижег раскаленным железом кровоточащие места, другой раздвинул края раны, чтобы дать хирургу возможность извлечь из полости матки ребенка. Удалив через разрез отделившуюся тем временем плаценту и образовавшиеся свертки крови, оператор при содействии своих помощников подвинул больную к краю операционного стола и повернул ее на бок таким образом, чтобы из брюшной полости могла вытечь вся жидкость. Только после всего этого были соединены края раны при помощи семи тонких хорошо отполированных гвоздиков. Последние были обмотаны крепкими нитями. На рану была наложена паста, которая была приготовлена тщательным разжевыванием двух каких-то корешков и выплевываний получившейся пульпы в горшок; поверх пасты был наложен нагретый банановый лист и все это укреплено при помощи своего рода бандажа».

Рабовладельческий строй

Известными в настоящее время памятниками медицинской литературы той эпохи являются различные египетские папирусы, в том числе «гинекологический папирус» из Кахуна (XXX векдо н. э.), китайские иероглифические рукописи (XXVII век до н. э.), вавилонские клинописные записи (XXII век до н. э.), индийская книга «Аюр-веда» («Знание жизни») в нескольких редакциях (IX-III века до н. э.).

На фоне общего развития человеческого общества, в связи с развитием наук и общей медицины, получает дальнейшее развитие и акушерство. Впервые возникают вопросы о причине трудных родов, появляются рациональные приемы родоразрешения.

У разных народов древнего мира познания в акушерстве были различными. Так, у египтян, евреев и китайцев акушерская помощь находилась всецело в руках женщин (повитух). С древних времен у китайцев сохранялась традиция проводить роды в сидячем положении. У древних египтян существовало особое сословие женщин, помогавших роженицам. Чтобы узнать, беременна ли женщина, ей давали напиток, приготовленный из особой травы (бу-ду-ду-ка) и молока женщины, родившей мальчика. Если напиток вызывал рвоту, предполагалась беременность, в противном случае беременность отсутствовала. Своеобразным методом определялся и пол будущего ребенка. Для этого брали зерна ячменя и пшеницы, смачивали их мочой беременной женщины и следили за прорастанием. Если первой прорастала пшеница, то предсказывали, что будет девочка, если ячмень - мальчик. Египетским врачам были известны некоторые женские болезни: неправильные менструации, опущение стенок влагалища, выпадение матки.

В Китае при оказании помощи роженице повитухи часто пользовались амулетами и особыми манипуляциями, но некоторые применяли и акушерские инструменты, точные сведения о которых до нас не дошли.

Акушерские познания древних евреев мало чем отличались от познаний египтян и китайцев. Известно, что для определения беременности они заставляли женщину ходить по мягкой почве: если оставался глубокий след, значит, беременность существовала.

В Древней Индии особого сословия повитух не было - помощь роженице могла оказать любая опытная в этом деле женщина; в случаях тяжелых родов акушерка обращалась за помощью к врачу-мужчине. В силу ли этого, либо по каким-то другим причинам акушерские познания у врачей Индии были большими, чем у египтян, китайцев и евреев. Судя по дошедшим до нас литературным источникам, врачи Индии положили начало изучению акушерства и первыми предложили рациональные приемы помощи при родах. Так, Сушрута впервые упоминает о неправильных положениях плода, при которых он рекомендует производить поворот на ножку и на головку.

Древняя Греция

Греческие врачи практиковали по всем специальностям, акушерская помощь ими оказывалась только в случаях тяжелых родов. Им были известны некоторые хирургические методы родоразрешения, они знали о кесаревом сечении, которое на живых в то время не производилось. Об этой операции на мертвой женщине с целью извлечения живого ребенка повествует и древнегреческий миф о рождении самого бога медицины Асклепия, который был извлечен из трупа матери своим отцом Аполлоном.

Оказанием помощи в родах в Древней Греции занимались исключительно женщины, которых греки называли «перерезывателями пуповины» («omphalotomoi»). Если роды бывали трудные и акушерка (повитуха) видела, что самостоятельно помощь оказать не может, она обращалась, как это было и в Индии, к врачу-мужчине.

Деятельность греческих акушерок была довольно разнообразной: они не только оказывали помощь при родах и в послеродовом периоде, но и занимались прерыванием беременности. В Древней Греции прерывание беременности на ранних сроках не преследовалось. Эту операцию до- пускал знаменитый древнегреческий философ и естествоиспытатель Аристотель, считая, что в ранний период развития беременности плод еще не имеет сознания. Какими средствами производился аборт - неизвестно.

Если по каким-то причинам роды должны были быть негласными, акушерки производили родоразрешение у себя на дому (естественно, это стоило очень дорого). В родоразрешении на дому у акушерки можно видеть прообраз родильного дома. Акушерки того времени обладали уже значительными знаниями. Так, беременность они определяли по ряду объективных признаков: отсутствие месячных, отсутствие аппетита, слюнотечение, тошнота, рвота, появление желтых пятен на лице. Но наряду с этим они прибегали и к довольно нелепым средствам: перед глазами женщины растирали красный камень, если пыль попадала в глаза, женщина считалась беременной, в противном случае беременность отрицалась. Пол плода пытались определить по наклонению сосков беременной: наклонение их вниз указывало на беременность девочкой, подъем кверху - мальчиком.

Древний Рим

У римлян существовали религиозные культы с поклонением богам, заимствованным у древних греков. Так, греческий бог-врачеватель Асклепий переносится в Рим под именем Эскулапа - бога медицины; появляется богиня лихорадки, богиня менструации Флюония, богиня матки - Утерина и богини деторождения - Диана, Ки-бела, Юнона и Мена. Больше того, специализация «божественной» акушерской помощи у римлян достигла особенного развития. Так, каждое положение плода в матке имело свою богиню: рождением плода вперед головкой ведала Проза, а родами при ножном и ягодичном предлежаниях (когда первыми рождаются ножки или ягодички), а также при поперечных положениях - Постверта. Дети, родившиеся вперед ножками, получали имя Агриппы. Во всех случаях родов акушерка должна была совершать различные приношения соответствующей богине.

Из врачей Древнего Рима в истории медицины сохранились особенно известные имена: римлянин Цельс и греки Филумен, Соран и Гален. Оказанием помощи в родах в Риме, как и в Греции, занимались преимущественно женщины-акушерки (повитухи). Врач приглашался только в случаях патологических родов, когда акушерка видела, что сама она справиться не может. Среди женщин-акушерок были и выдающиеся, оставившие в истории след своей деятельности. К таким относилась Аспазия (II век н. э.), носившая звание врача. Свои теоретические и практические познания она изложила в книге, дошедшей до нашего времени. В ней Аспазия осветила ряд вопросов, в частности о гигиене беременности, об уходе за больной при выкидыше, об исправлении смещенной матки, о расширении вен наружных половых органов, о кандиломах, грыжах. В книге изложены показания и методы обследования матки и влагалища путем пальпации и с применением влагалищного зеркала.

Средние века

Медицина в этот период была под сильным влиянием религии, поэтому развивалась довольно слабо. Церковь насаждала совершенно фантастические идеи вроде догмата «о непорочном зачатии». Всякие критические высказывания по поводу подобных взглядов со стороны ученых и врачей вызывали их преследование, изгнание из родной страны и пытки инквизиции. Вполне понятно, что подобное положение гибельно сказывалось на развитии акушерской науки. И все же медицина продолжала развиваться. Так, в Византии в IX веке впервые была основана высшая школа, в которой изучались научные дисциплины, в том числе медицина. История сохранила нам имена византийских врачей Орибазия, Павла (из Эгины) и других, которые продолжали развивать наследие своих предшественников.

Центрами высшего образования, в том числе и медицинского, были университеты, начавшие появляться с XI века. Учащихся в университетах было очень немного. Основой всех наук являлось богословие. Господствующей формой идеологии в то время была религия, пронизывавшая все преподавание, которое исходило из того положения, что все возможные знания уже преподаны в Священном Писании.

Однако, хотя в раннем и среднем периодах феодализма (с V по X век и с XI по XV век) религия и схоластика являлись тормозом в развитии науки, среди врачей находились такие, которые не только учились по книгам Гиппократа, Сорана, Цельса, Павла, но и продолжали изучение природы и ее явлений. И все же акушерство оставалось на очень низкой ступени развития. Занятие акушерством в средние века считалось низким и неприличным для врачей-мужчин. Родоразрешением по-прежнему занимались бабки повитухи. Только в самых тяжелых случаях, когда роженице и плоду угрожала смерть, повитухи призывали на помощь мужчину-хирурга, который чаще всего применял плодоразрушающую операцию. К тому же хирурга приглашали не к каждой роженице, а преимущественно к женщинам состоятельным. Остальные удовлетворялись помощью «бабки» и вместо действительной акушерской помощи получали от них наговоренную воду либо амулет. Не приходится удивляться, что при такой помощи при несоблюдении элементарных требований гигиены смертность в родах и в послеродовом периоде была очень высокой. Исправление неправильного положения плода путем поворота - это великое достижение древности - было забыто или не использовалось большинством врачей.

Эпоха Возрождения

В то время как католическая церковь феодального периода была величайшим тормозом на пути прогресса, буржуазия периода зарождения капитализма была особенно заинтересована в развитии наук, в частности естествознания. Новое направление в медицине появилось в трудах Парацельса, Везалия и др. Новаторы прогрессивного течения стремились развивать медицинскую науку на основе опыта и наблюдения. Так, один из крупнейших врачей-реформаторов эпохи Возрождения Парацельс (1493-1541) отверг учение древних о четырех соках человеческого тела, считая, что процессы, происходящие в организме, являются процессами химическими. Великий анатом Везалий (1514-1564) впервые правильно описал строение матки женщины. Другой знаменитый анатом итальянец Габриель Фаллопий (1532-1562) подробно описал маточные трубы, получившие его имя (фаллопиевы трубы).

В этот период стала бурно развиваться анатомия. Это привело к большому числу открытий также в области гинекологии. Следует перечислить ученых, которые внесли значительный вклад в развитие гинекологии и акушерства. Римский профессор анатомии Евстахий (1510-1574) очень точно описал строение женских половых органов, основываясь на массовом вскрытии трупов в госпиталях. Аранций (1530-1589), ученик Везалия, вскрывая трупы беременных женщин, описал развитие человеческого плода, его связь с матерью. Одну из основных причин трудных родов он видел в патологии женского таза. Боталло (1530-1600) описал кровоснабжение плода. Амбруаз Паре (1517-1590) - знаменитый французский хирург и акушер - восстановил и усовершенствовал забытый способ поворота плода на ножку, применяемый при поперечном положении плода. Он рекомендовал использовать быстрое освобождение матки от содержимого для остановки маточного кровотечения, им же впервые был изобретен молокоотсос. Немецкий хирург Траутман одним из первых успешно провел кесарево сечение на живой роженице в 1610 году.

В XVI веке появились первые атласы-пособия для акушерок. Бурно развивающиеся наука и медицина этого периода позволяли проводить достаточно сложные полостные и гинекологические операции. Были предложены оригинальные методы удаления абсцессов из полости малого таза, восстановительная операция, производимая при выпадении матки. Под это влияние попало также и акушерство. Впервые Чемберленом (Шамберленом), а позже - Гейстером было предложено использование акушерских щипцов при сложных родах. Изучались такие анатомические понятия, как размеры таза, что позволяло в последующем более или менее точно предсказать течение родов и, соответственно, быть готовым к возможным осложнениям. Изобретение Левенгуком микроскопа позволило более детально изучить микростроение женских половых органов, на основе которых стали складываться начальные представления о функции различных отделов репродуктивного тракта.

Развитие акушерства в России

Акушерство на Руси зародилось в период родового строя у древних славян, о быте которых имеются весьма скудные сведения. Если медицинскую помощь в то время оказывал знахарь, которого называли «балий» или «ведун», то в области акушерской помощи такой фигурой следует считать бабку-повитуху. Опыт повивальных бабок переходил из поколения в поколение. Акушерская техника была своя в каждой местности и даже у каждой бабки-повитухи. Кроме того, бабка-повитуха не только принимала роды, но и была необходимой помощницей в крестьянском хозяйстве, защитницей и охранительницей матери и ребенка. Жизнь матери и ребенка находились в прямой зависимости от ее таланта, интуиции и опыта. Государство не принимало никакого участия в организации акушерской помощи.

В течение сотен лет в практике русского народного акушерства накопился ряд полезных приемов и манипуляций, вошедших отчасти в научное акушерство; в то же время применялись бесполезные и нередко опасные приемы, с которыми впоследствии научное акушерство повело усиленную борьбу.

Во время родов роженицу окружали только женщины: бабка-повитуха, мать, сестра. Мужчины же никогда не вмешивались в процесс родов. Задачи повивальных бабок, помимо первого ухода за младенцем, заключались в исполнении с давних времен установленных обычаев, поверий, заговоров. Так, чтобы «развязались» роды, повитуха расплетала роженице косы, развязывала на одежде все узелки, ходила с роженицей до полного изнеможения последней, подвешивала ее за руки, встряхивала, разминала ей живот. При этом чем более бабка-повитуха знала подобных приемов, якобы ускоряющих роды, тем более опытной и знающей она считалась.

Только Петр I издал законы, касающиеся деятельности бабок-повитух, которые до этого не подвергались никакому контролю. В 1704 году был издан указ, запрещавший под страхом смертной казни убивать родившихся уродов, что практиковалось повитухами и не противоречило установившимся в народе взглядам.

Для увеличения народонаселения несколько позже Петр I организовал первые убежища для новорожденных, от которых матери по различным причинам хотели избавиться. Эти убежища явились прототипом будущих воспитательных домов.

В 1771 году при воспитательном доме в Петербурге был основан Родильный госпиталь для бедных рожениц на 20 кроватей. Деньги на постройку этого первого крупного родильного дома пожертвовал заводчик Порфирий Демидов. Родильный госпиталь и Повивальное училище были объединены в единое Родовспомогательное заведение, в котором действовали отделения для бедных рожениц, для незаконно рождающих, а также «секретное отделение» для подследственных, сифилитичек и др.

Среди русских акушеров и гинекологов. было много видных ученых, возглавляющих многочисленные научные школы, которые получили признание как у нас, так и за рубежом. Однако в России было всего 12 акушерских кафедр. Огромная территория страны, за исключением крупных городов, оставалась без квалифицированной акушерско-гинекологической помощи; подавляющее число родов происходило вне медицинских учреждений и даже вне медицинского наблюдения, и потребность в такой помощи удовлетворялась лишь в ничтожной степени.

Так, в 1903 году 98% женщин в России рожали без всякой акушерской помощи. Но даже в таких крупных городах, как Санкт-Петербург, несмотря на то что к концу XIX века в городе было уже достаточное количество родильных домов и врачей, обеспеченные женщины предпочитали рожать дома, хотя и под наблюдением акушерок. Городские и районные родильные дома были предназначены в основном для бедноты. Только после революции 1917 года родильные дома стали основным местом родов. Безусловно, то, что широкие массы получили доступ к медицинской помощи, спасло жизни многих женщин.

В вопросе организации акушерского образования в России особенно большую роль следует отвести П. 3. Кондоиди (1710-1760). Он первый организовал преподавание акушерства в России и правильно оценил всю важность организации акушерской помощи населению, дал подробную и точную инструкцию для теоретического и практического преподавания, установил точные сроки обучения и производства экзаменов. Весь курс обучения укладывался в 6 лет. По истечении первых 3 лет обучения разрешалась самостоятельная практика, но под наблюдением опытной бабки. Предполагалось, что школы обеспечат кадрами акушерок не только крупные города, но и всю страну.

Из-за недостатка ассигнований «бабичьи» школы в Петербурге и Москве были открыты только в 1757 году, когда правительство нашло возможным отпускать на «бабичье дело» по 3000 рублей ежегодно каждой из этих школ. При наборе учениц в школы встретились большие трудности. Когда на основании утвержденного Сенатом указа была произведена регистрация проживающих в Петербурге и Москве бабок, то их оказалось в Петербурге 11, а в Москве - 4. Кроме того, в Петербурге было 3 и в Москве - 1 бабка, которые могли практиковать только под надзором более опытной. Таким образом, на два крупных столичных города Российской империи оказалось всего 19 женщин, имеющих ту или иную акушерскую квалификацию. Но все же школы начали свою работу. Многие родильницы, среди которых практиковали ученицы, были так бедны, что не в состоянии были платить за самые необходимые лекарства. П.З. Кондоиди нашел разрешение и этого вопроса. По его представлению в 1759 году Сенат принял решение, чтобы по рецептам акушеров из столичных аптек отпускались бесплатно для неимущих родильниц и новорожденных младенцев необходимые лекарства и вещи за счет остаточных сумм, определенных Сенатом для «бабичьего дела».

Самым выдающимся представителем русского акушерства является Н. М. Амбодик-Максимович (1744-1812), заслуженно названный «отцом русского акушерства». Н. М. Амбодик был ученым-энциклопедистом. Ему принадлежит заслуга создания медицинской русской терминологии. Он был автором нескольких словарей (хирургического, анатомо-физиологического и ботанического). Им было написано первое оригинальное русское руководство по акушерству в б частях с превосходным атласом «Искусство повивания, или Наука о бабичьем деле». Это было лучшее пособие до середины XIX столетия. В нем Н. М. Амбодик подробно осветил все вопросы акушерства на современном ему уровне знаний, а также коснулся некоторых элементов гинекологии (анатомии, физиологии, патологии женского организма и гигиены женщины).

Родзал в... бане

Русская баня была неотъемлемой составной частью быта. Там часто и принимали роды. Народные врачеватели высоко ценили целебную силу бани, ее благотворное влияние на человека, связанное с обильным потоотделением, способствующим удалению через кожу различных вредных веществ. К тому же баня являлась стерильным пространством с бактериологической точки зрения. Кроме того, это было отдельное помещение, в отличие от других, переполненных, в которых жили большие семьи. Важно было и то, что в бане было достаточное количество теплой воды. Все это создавало хорошие условия не только для роженицы, но и для новорожденного.

Введение. Философия акушерского дела. История родовспоможения. Структура родовспоможения. Этика и деонтология в акушерстве. Роль акушерки в жизни общества

Лекция № 1

Старый Оскол – 2008

Печатается по решению научно-методического Совета Старооскольского медицинского колледжа.

к.м.н. Гончарова Валентина Павловна, заместитель директора по учебной работе Старооскольского медицинского колледжа

Шарафутдинова Клара Шахабиддиновна, преподаватель акушерства, председатель ПМК акушерства и хирургии Старооскольского медицинского колледжа

Рецензент: к.м.н., ассистент кафедры акушерства ВГМА Хатунцев А.В.

Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной работы студентов по изучению дисциплины «Акушерство», а также для подготовки к семинарско-практическим занятиям в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта.

План лекции:

1. Философия акушерского дела.

2. Основные этапы развития родовспоможения. Вклад в развитие родовспоможения наиболее

выдающихся акушеров прошлого и современности.

3. Структура системы родовспоможения, назначение каждого подразделения, роль акушерки в

4. Материнская смертность.

5. Перинатальная смертность. Критерии живорождения.

6. Роль акушерки в обеспечении безопасности материнства, в снижении материнской и

перинатальной заболеваемости и смертности.

7. Этика и деонтология в акушерстве.

8. Основные вопросы законодательства по охране материнства и детства.

9. Национальный проект «Здоровье».

1. АКУШЕРСТВО - раздел медицины, изучающий физиологические и патологические процессы, происходящие в организме женщины, связанные с зачатием, беременностью, родами, послеродовым периодом, а также вопросы профилактики и лечения осложнений беременности, родов и послеродового периода.

ФИЛОСОФИЯ - наука о взаимодействии субъекта и объекта и об изменениях отношений между ними, возникающих в результате этого взаимодействия.

Разделы философии:

Онтология – наука о бытии.

Гносеология – наука о познании.

Логика – наука о причинно-следственных отношениях.

Этика и эстетика.

Медицина – философская наука. Существует мудрое выражение «Там, где кончается философ, начинается врач».

I этап – донаучный – включает эпоху родовых общин. Данные фольклора и сведений из древнейших памятников письменности с большой убедительностью свидетельствуют о вполне рациональных приёмах оказания помощи роженицам и новорожденным. Источниками информации о развитии медицины тех времён являются девять египетских папирусов (папирус Кахуна), где описывались маточные кровотечения, воспалительные заболевания, противозачаточные средства, методы распознавания ранних сроков беременности, методы обезболивания в родах, даётся информация о здоровом образе жизни. В Месопотамии в кодексе Хаммурапи упоминалось о врачах, помогающих в родах.

Канон Авесты - главный источник представлений о медицине древнего Ирана, в нём описывалось должное отношение к беременной женщине, кормящей матери, этика семейных отношений, информация о вреде курения для женщины, о врачебной этике.

Древняя Тибетская медицинская литература Джу Джи описывает 400 видов патологии и 1616 их вариации (преимущественно женские и детские болезни).

У ацтеков помощь женщине во время беременности была разработана с большой тщательностью, в их регламентах переплетались религиозно-мистические взгляды и рациональные приёмы, накопленные в ходе практической деятельности и жизненных наблюдений. Историки считают, что в акушерстве врачи Центральной Америки превосходили своих древнеиндийских коллег. Интересны наставления их молодожёнам: половой акт разрешался через четыре дня после свадьбы (прием опьяняющих напитков), во время беременности женщине предписывалось хорошо питаться, избегать физической нагрузки, волнений, запрещались горячие ванны.

В пантеоне олимпийских богов Апполон-покровитель медицины, бог - целитель. Артемида (его сестра) - покровительница рожениц, Гестия –покровительница домашнего очага, семейной жизни, рождения ребёнка. Акушерскому искусству обучали в храмах Артемиды, затем в светских школах (Книдская и Косская). Мать Гиппократа (реформатор Косской школы) – Фенарета была повитухой. Представители Книдской школы признаны как основатели гинекологии (влагалищные исследования, зондирование матки, вправление матки).

Именно от Древнегреческой медицины берут начало два направления- эмпирическое и философское, которые после тысячелетий развития начинают сближаться в XVII-XVIIIв.в., в результате чего сформировался принцип методологии и эмпирического знания, единство науки и практики - основной принцип современной медицины.

II этап – средних веков. Ибн Сина в медицине народов Средней Азии эпохи феодализма был крупной фигурой. Он написал «Канон врачебной науки».

Амбруаз Паре, не имея образования, цирюльник при дворе короля Франции – стал хирургом, дополнил исследования античных врачей и исправил их ошибки; описал нормальное течение беременности и родов, перечислил признаки внутриутробной гибели плода; рекомендовал накладывать швы на промежность, произвёл кесарево сечение на умирающей женщине, предложил прототип акушерских щипцов, описал поворот плода на ножку.

Андреас Везалий (1514-1564 гг.) - описал женские половые органы аналогично принятой сейчас системе, называя влагалище шейкой матки, а шейку матки - «устьем дна матки». Методику вскрытия, разработанную Везалием, использовали Фаллопий, Евстахий.

Леонардо да Винчи нарисовал атлас органов.

Г. Фаллопий – анатом, хирург, акушер (описал маточные трубы, развитие зародыша). Его ученики: Аранций, Ботало (описал проток, соединяющий в период внутриутробного развития легочную артерию и дугу аорты).

III этап научный. XVIII век. С развитием хирургии совершенствовалось и акушерство. Эпоха повивальных бабок сменилась дипломированными врачами акушерами – мужчинами. Девентер (Нидерланды) описал узкие тазы. Морисо (Франция) создал пособие о болезнях беременных и рожениц.

XVIII-XIX вв. Жан Луи Боделок создал учение о костном тазе, описал методику пельвиометрии.

XIX в. Чемберлен применил акушерские щипцы. В Англии (1852 г) организовано первое научное акушерско-гинекологическое общество. Это время ассимиляции клинической медицины, выдающихся достижений естественных наук, физиологии, патологической анатомии и других наук.

На развитие акушерства оказали влияние два научно-практических открытия: методы и средства обезболивания (наркоз) и методы асептики и антисептики (Дж. Листер, Игнац Земмельвейс-раствор хлорной извести для обработки рук, Пирогов Н.И.). В 40-е годы XIX века в Вене от родильной горячки умирала каждая третья женщина, применив вышеописанный метод обработки рук и Земмельвейс снизил летальность до 0,8%. На его памятнике в центре Будапешта написано: «Спасителю матерей».

В конце XIX века Пинар детализировал приёмы наружного акушерского исследования.

XX век- современный этап. Этот этап ознаменован внедрением в практику методов асептики и антисептики, обезболивания, гемотрансфузии, применением антибиотиков, операциями кесарева сечения, методов Цовьянова.

Акушерство в России развивалось в русле общемирового, однако имело свои особенности. Медицина Руси базировалась на концепциях Галена, Гиппократа и других учёных древности. В конце XVI века русское правительство обязало врачей – иностранцев обучать русских медицине. Аптекарский приказ, созданный Иваном IV-Министерство Здравоохранения (конец XVI века). Реформы Петра I: в 1724 году в Петербурге учреждена Академия Наук, а в 1755 г. образован Университет в Москве.

Первый реформатор медицинского образования- П.З.Кондоиди. По его инициативе была начата систематическая подготовка акушерок. Он добился направления десяти лучших учиться в Европе. Они стали замечательными учителями новых поколений отечественных врачей. В 1764 году в Московском Университете начал читать лекции по бабичьему делу Эразмус.

Нестер Максимович Максимович-Амбодик (1744-1812) – основоположник отечественного акушерства и педиатрии, первый профессор акушерства, в 1782 г создал труд «Искусство повивания, или наука о бабичьем деле» и ввёл преподавание на русском языке.

В конце XVIII в. были созданы военно-медицинские учебные заведения и первая кафедра акушерства в 1832 году на базе Петербургской медико-хирургической академии (возглавил С. Хотовицкий - акушер и педиатр).

Несмотря на запреты, некоторые русские женщины получили высшее врачебное образование.

Варвара Александровна Кашеварова-Руднева (1842-1899) – первая женщина – врач, окончившая Медико-хирургическую академию в Санкт-Петербурге и защитившая диссертацию на степень доктора наук медицины на тему «Материалы для патологической анатомии маточного влагалища». Наряду с лечебной работой она большое внимание уделяла популяризации знаний среди населения по гигиене женщины. В своей книге «Гигиена женского организма во всех стадиях жизни» отметила, что как первая женщина, получившая полное медицинское образование в России наравне с мужчинами, считает своей священной обязанностью принести свой посильный труд на пользу русским женщинам. В 1872 г. В.А. Кашеварова-Руднева на свои средства открыла частный родильный дом.

Л.Я. Крассовский поднял технику оперативного акушерского мастерства (удаление матки), создал «Курс практического акушерства», описал аномалии таза, разработал учение о механизме родов.

В.Ф. Снегирёв написал труд «Маточные кровотечения».

Н.И.Побединский – великий хирург, уделял много внимания амбулаторному наблюдению беременных, что привело к появлению женских консультаций.

В 1797 году, в Петербурге открылся Повивальный институт с родильным отделением (ныне НИИ акушерства и гинекологии имени Отта - РАМН).

Д.О. Отт возглавил женский медицинский институт. Он создал образцовую подготовку акушерок.

В.В. Строганов вскрыл проблемы разрыва матки, разработал принципы терапии эклампсии.

М.С. Малиновский написал руководство по оперативному акушерству; Л.С. Персианинов в своих трудах уделял много внимания методам коррекции аномалий сократительной деятельности матки и внутриутробному состоянию плода.

В наши дни традиции Московской школы акушерства и гинекологии достойно продолжают крупные российские учёные: Т.М. Савельева, Т.А. Старостина, Е.М. Вихляева, В.И. Кулаков, В.М. Серов, Н.М. Победин и др.

И.И.Яковлев изучал физиологию и патологию беременности, предложил физиологические методы обезболивания при родовой деятельности, описал биомеханизм родов, ввёл классификацию аномалий родовой деятельности.

ХХ век: развитие анестезиологии, фармакологии и оперативной техники позволили перенести акцент акушерской науки с беременной на плод, что привело к рождению науки ХХ века - перинатологии. В перинатологии в 60-е годы было создано учение о критических периодах внутриутробного развития человека (П.Г. Светлов, В.И. Бодяжина и др.).

Внедрены аппаратные методы исследования внутриутробного состояния плода.

XX век – метод ЭКО.

В 2000г. в Москве состоялся Первый съезд акушерок России. Организована Ассоциация акушерок России.

Акушерство ХХI века – это синтез последних достижений сопряжённых с ним наук (биохимия, иммунология, фармакология, генетика), позволяющих решать насущные проблемы репродуктологии на клеточном и субклеточном уровне, и современных перинатальных технологий, являющихся результатом научного, осмысленного и критического пересмотра широко используемых в настоящее время представлений, методов и тактик ведения.

История становления и развития подготовки акушерских кадров в Старом Осколе началась в 1937 году, когда впервые в фельдшерско-акушерской школе осуществлен прием акушерок. Первый выпуск акушерок в 1939 г. составил 65 человек.

С 1937 г. по 1954 г. получили специальное образование 479 акушерок.

В 1954 г фельдшерско-акушерская школа переименована в Старооскольское медицинское училище, а в 1996 г наше учебное заведение получило статус медицинского колледжа. За период 1954 г по 1996 г подготовлено 1726 выпускников акушерского отделения.

Акушерская помощь женщинам Старого Оскола с 1953 г. по 1978 г. оказывалась в родильном отделении ЦРБ, с 1978 г. в родильном отделении Городской больницы №1. В 1990 году начал функционировать Городской родильный дом, который в 2001 году реорганизован в Перинатальный центр и присоединён к МУЗ Городская больница № 1.

3. Основными задачами акушерства на современном этапе являются:

Оказание высококвалифицированной и специализированной помощи женщинам во время беременности, родов и послеродового периода

Наблюдение и уход за здоровыми и оказание квалифицированной медицинской помощи больным и недоношенным детям.

Акушерскую помощь оказывают амбулаторно-поликлинические и стационарные лечебно-профилактические учреждения.

Учреждения здравоохранения, оказывающие акушерско – гинекологическую помощь:

1.Амбулаторные:

Фельдшерско-акушерские пункты (ФАП)

Женские консультации.

ФАП: в сельской местности амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь женщинам оказывает акушерка ФАП и участковых больниц, в которых нет акушера-гинеколога. Амбулаторная работа акушерки в основном профилактическая, т.е. направлена на предупреждение осложнений беременности, в послеродовом периоде и гинекологических заболеваний.

Женские консультации работают по участковому принципу (5000 женщин, из них 3000- детородного возраста). Структура женской консультации – рассмотрена в лекции № 7.

ЗАДАЧИ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ :

1. Диспансеризация беременных женщин и родильниц.

2. Профилактика материнской и перинатальной смертности.

3. Оказание помощи гинекологическим больным.

4. Планирование семьи.

5. Санитарно-просветительная работа.

6. Организация и проведение профилактических осмотров женского населения с целью раннего выявления гинекологических и онкологических заболеваний

7. Оказание женщинам социально-правовой помощи.

Показатели работы женской консультации: материнская и перинатальная смертность, процент невынашивания, наличие гестозов тяжёлой степени, соотношение беременностей, закончившихся искусственным абортом и родами, раннего (до 12 недель) взятия на учёт беременных (для повышения эффективности обследования с целью устранения или снижения риска для здоровья будущей матери и развивающегося плода).

2.Стационарные:

Родильные отделения в составе многопрофильных больниц всех уровней: ЦРБ, городские, областные, краевые, республиканские.

Родильные дома (акушерские стационары)

Перинатальные центры.

Перинатальный центр представляется наиболее прогрессивной и перспективной организационной формой оказания медицинской помощи новорожденным. Суть его состоит в оказании всех видов акушерской и неонатальной помощи в одном учреждении (амбулаторная и стационарная помощь женщинам, стационарная помощь новорожденным, в том числе реанимационная, интенсивная (I этап) и выхаживание больных и/или недоношенных детей (II этап).

Акушерские стационары бывают общего и специализированного типа (по невынашиванию, ????); самостоятельные и в составе ГБ, ЦРБ, Областной больницы.

Особенности работы акушерских стационаров в настоящее время на основе внедрения новых технологий в родовспоможение: индивидуальные родильные залы, совместное пребывание матери и ребёнка, ранняя выписка домой.

Показатели работы акушерского стационара: материнская заболеваемость и смертность, перинатальная смертность, заболеваемость новорожденных, родовой травматизм матерей и новорожденных.

4 .Материнская смертность – это смертность женщин, связанная с выполнением ими генеративной функции. Это все случаи смерти женщин во время беременности, родов и после них в течение 42 дней, за исключением смерти, связанной с травматизмом, пожарами.

Число женщин, умерших во время беременности, родов и после родов до 42д.x100.000

Число родов живыми новорожденными

Материнская смертность (МС) - один из основных показателей репродуктивного здоровья женщин, интегральный показатель взаимо­действия экономических, экологических, культурных, медико-органи­зационных факторов, доступности и качества медицинской помощи.

Перечисленные выше факторы определяют региональные различия уровня показателя МС (рассчитывается на 100 000 родившихся живыми) в странах мира, в т, ч. в странах Европы (табл. 1).

Медицина и хирургия Древней Руси (IX - начало XIII вв.), одного из могущественных государств Восточной Европы, была закономерной и важной частью медицины и хирургии средневекового мира. При этом исходным моментом ее формирования стал синтез культурных традиций племен и народов, населявших территорию Древнерусского государства, которое характеризовалось не только территориальной и политической общностью, но и еди- ной, самобытной древнерусской культурой, сложившейся в тече- ние столетий. В ее становлении и развитии большую роль сыграли культурные связи Древней Руси со многими странами Запада и Востока, благотворное влияние достижений мировой культуры. Все это и обусловило последовательную эволюцию, плодотворное развитие отечественной медицины и хирургии в Средние века. Однако после монголо-татарского нашествия целое столетие было отмечено упадком и застоем.

Несмотря на это, в мрачный период монголо-татарского ига медицина и хирургия продолжали сохраняться, особенно в православных монастырях Владимиро-Суздальского, Тверского, Мо- сковского, Новгородского княжеств. В конце - начале Х\Л вв. на Руси наступила эпоха великого возрождения. Прогресс российской медицины и хирургии был прямо и непосредственно связан с развитием национальной культуры. Монастыри продолжали оставаться своеобразными очагами медико-хирургической помощи. По-прежнему действовали больницы.

Монахов-лечцов средневековой России можно назвать, придерживаясь современной классификации, прежде всего врачами- терапевтами и психотерапевтами. В то же время именно они, владея методами, унаследованными от своих византийских собратьев или позаимствованными из старинных рукописей, исцеляли раны, язвы, переломы костей и другую, как мы говорим сейчас, хирургическую патологию, т.е. были еще и врачами-хирургами, оказывали (наряду с мирскими лечцами-резалниками) хирургическую помощь.

По-иному обстояло дело в западно-русских княжествах (Галиц- ком, Волынском и др.), которые вошли тогда в состав Польши. Здесь уже с конца XIV в. в городах возникли цехи цирюльников, которые, как и повсюду тогда в Европе, получили монопольное право заниматься хирургией. И хотя появились здесь и дипломированные врачи - воспитанники славившихся тогда в Польше Ягеллонского университета в Кракове и Замойской академии, находившейся в городе Замостье, около Львова, - все же основную роль в хирургии все еще играли цирюльники; их профессиональные объединения (цехи) продолжали существовать на Украине вплоть до конца XVIII в.

Таким образом, в круг медицинских обязанностей цирюльников, практиковавших на Украине, входило и лечение считавшихся тогда хирургическими накожных и наружных болезней.

Бесценные свидетельства о прошлом медицины в нашем Отечестве оставили древнерусские историки - летописцы. Древнерус- ские летописи в известной мере позволяют судить о тех заболеваниях, которые были распространены в средневековой России. По количеству пострадавших преобладали тогда, как и в других странах Европы, моровые болезни, прежде всего чума, хотя отмечались эпидемии и других заболеваний.

Помимо образованных (в той или иной мере) врачей-монахов, в средневековой России действовали многочисленные мирские врачи. Среди них преобладали специалисты терапевтического профиля - камчужные (по лечению ломоты, в современном понимании - ревматизма), очные (они занимались консервативным лечением болезней глаз), чепучинные (специалисты по сифилису), те, кто лечил от порчи (предки современных психоневрологов) и др. Однако были среди них и лечцы чисто хирургического профиля - резалники. Среди них различались костоправы (травматологи), камнесечцы (специалисты по лечению болезней мочевого пузыря), кровепуски и рудометы (пускали кровь), кильные мастера (зани- мались лечением килы, т.е. грыжи), чечуйные (лечили геморрой).

Существуют определенные представления о способах и приемах врачевания, которые использовали медики средневековой России, - и врачи-монахи, и мирские врачи. Установлено, например, что, считая причиной болезни «неправильное смешение телесных соков», они старались привести их в «доброе сочетание» и потому применяли кровопускание, «жежение» (каутеризацию), заволоки, а также средства промывательные, рвотные, отхаркивающие, потогонные и др. Все это соответствовало в основном представлениям западно-европейской медицины и хирургии Средневековья.

Хотя в практике русских лекарей преобладали терапевтические способы лечения, все же и хирургия в медицине средневековой России занимала определенное место. Об использовании различных хирургических методов лечения свидетельствуют запечатленные в летописях своеобразные истории болезней русских князей. Так, в Никоновской летописи описано, как в «лето 6949» (т.е. в 1441 г. - М.М.) долго болевшему князю Дмитрий Юрьевичу Красному («болячка в нем движеся, и бысть болезно тяжка ему зело»)

Во время причащения оказал квалифицированную медицинскую помощь его духовник отец Осия. «У него тогда кровь пустися, из обою ноздрю яко пруткы течаху, и много иде ея, нелзе бе прич стиа дати ему, но стоаше священник с причастием в сенях, ожидая. По сем же кровь начять надниматися: отец же его духовный, Осия именем, священноинок, заткну бумашькою ноздрю его. Князь же, въстав, срете Божественное причястие... и вьзлеже на постелю свою». Этот факт удостоверяет и «Степенная книга». Таким образом, летописи подтверждают, что при сильном кровотечении врачи средневековой России успешно использовали метод тампонады, именно его применил у князя Красного врач-монах Осия.

Древнерусские историки сообщали об использовании метода прижиганий (с помощью горящего трута). По свидетельству Нико- новской летописи, в «лето 6970» (в 1462 г. - М.М.) великий князь Василий Васильевич «чаял себе, сухотные болести, повеле жещи ся, якоже есть обычай болящим сухотною, и повеле ставити, зажигая труд той на многих местах помногу, идеже и не бе ему никоеа бо- лезни, тогда бо и не чюеше того». Таким образом, был применен общепринятый тогда метод лечения сухотной болезни («яко же есть обычай болящим сухотною»), причем говорится и об использованной методике («зажигая труд той на многих местах помногу»). К сожалению, примененный метод не помог: «Егда же разгнишася раны оны, и бысть ецу болезнь тяжка... И в той болезни преставися».

Стоит добавить, что, как отметил еще в начале XIX в. историк медицины В.М. Рихтер, «сие наружное средство (прижигания. - М.М.)... очень сходствуют с введенною после в хирургию моксою и искусственно вызываемыми фонтанелями».

В своде древнерусских памятников «Великие Минеи Четии» содержится «Житие святаго Андрея, Христа ради юродивого», отрывок из которого («О Феодоре мученике») представляет опреде- ленный интерес с историко-медицинской точки зрения: отрока Феодора «повеле на древе повесити его, и строгати и мучити его». Отрок «много же зла претерпев, на древе вися; к вечеру снемсше, всадиша его в темницю». В конце концов Феодор возвратился домой, где «вопрашаху его дружина и близоци и родителя, лобызающе язвы его, глаголюще: что еси слышал, Феодор, егда на древе висяше и святую сию плоть ногты драху?» И отрок рассказал, что «егда мя повесиша на древе и начаша мя, исперва одва претерпех», к нему приблизились «4 скопци красни велми во одежи беле», при чем один держал «медяницю», другой «голек мира», а остальные двое - «полотенца бела яко снег». И вот «рече держащему златой голек: влей семо». Обратим внимание на дальнейшее: «Яко нача лиати, течаше миро яко видение молниино, и прихожаше ко очима моима и к ноздрема, а ноздрьми по всему телу моему расходящися, яко от воня мира того не чюях страшных болезней, бывающих ми от муки. Един же, намакая платно в медяницю, прикладаше ми к лицю и держаше ми на многы часы, тако сластию воня тоя забыл бых болезни своея. Паки взимающю тому платно от лица моего, другый стояше готов наложити хотя, и тако пребыста творяща, донележе мучащеи мя престаша и со древа сняша». Интересно и такое замечание Феодора: «И лишився воня тоя сладкиа, велми начах тужити: хотел бо бех, да быша мя мучили еще. Бог бо весть, яко тако есть дело то, такоже ум человечьск разумети не может».

Нет сомнений, перед нами документальное и очень точное описание общего обезболивания, того его вида, который впоследствии получил название «ингаляционного наркоза». Поскольку святой Андрей жил в Х в. (его «Житие» было написано в конце Х в.), то весьма логичным будет считать, что общее обезболивание применялось тогда в медицинской практике, скорее всего, при хирургических операциях. Н.А. Богоявленский, комментируя этот факт, прямо пишет, что «Житие Андрея Юродивого» иносказательно приводит рассказ больного, подвергшегося «резанию» под наркозом». Правда, в рукописи на это никаких указаний нет.

О том, что в средневековой России лечение у хирурга было обычным делом, можно говорить вполне определенно. Это подтверждают и документальные свидетельства.

В 1556 г. царь Иван Грозный написал в Новгород грамоту дьякам Федору и Казарину Дубровскому. «Бил нам челом, из Великого Новгорода, Вотцкие Пятины, Гриша Федоров сын Нащокина, - говорилось в грамоте, - о том, что он был на нашей службе с воеводою со князем Андреем Ивановичем Ноктевым в Неметцкой земли, и было деи им дело с Неметцкими людми, и на том деи его деле ранили из пищали по ноге, и ядро деи... в ноге. - И как к вам ся наша грамота придет, и вы б ему дали мастера, лекаря, кому бы у него мочно ядро из ноги вывести, и рана бы мочно излечити».

Медицинская, в том числе хирургическая, помощь простому народу, в частности лечение ран, в какой-то мере обеспечивалась законодательно. Об этом свидетельствует «Судебник» 1589 г., предназначенный, по словам Б.Д. Грекова, «специально для суда среди крестьянства северных черносошных волостей». В статье 53 «А о изъедистой лихой собаке» говорилось: «А у кого во дворе или под окном на улице и в ызбе собака изъест стороннего человека, ино чем тот раненой пожалует, или кормить и поить и рана личить покаместа изживет, тому на дому своем, чья собака». Иными сло- вами, пострадавший мог по приговору есть, пить и, самое главное, лечить рану за счет хозяина покусавшей его собаки, в его доме.

Разумеется, принятые тогда хирургические способы лечения (как, впрочем, и терапевтические) не всегда приводили к исцелению: это подтверждают приведенные в летописях истории болезней Василия III и других князей. Не смогли помочь лечцы, как свидетельствует летопись, и владетелю Казанского ханства. Как сообщается, «царь казанский Магмет-Аминь занемог жестокою болезнию: от головы до ног, по словам летописца, он кипел гноем и червями. Призывал целителей, волхвов и не имел облегчения, заражал воздух смрадом гниющего своего тела». И здесь медицина оказалась, к сожалению, бессильной.

Можно, однако, утверждать, что методы, использовавшиеся древнерусскими врачами, соответствовали в основном тем, что применялись тогда в Западной Европе. Это подтверждает известный факт об одном из первых зарубежных врачей в Московском государстве. Как свидетельствует Никоновская летопись, «в лето 6998» (1490 г. - М.М.) прибывший в Москву из Рима князь Андрей, брат жены Ивана III, великой княгини Софьи (Софьи Палеолог), привез с собой к его двору в числе других «лекаря мистр Леона Жидовина из Венеции». Врач должен был исцелить сына великого князя Ивана, Ивана Молодого, который «болел камчю- гом в ногах (скорее всего, артритом, может быть, подагрой или другим заболеванием суставов. - М.М.). И видев лекарь Жидовин, мистр Леон, похвалоуся, рече великому князю Ивану Васильевичю, отцю его: «Яз излечю сына твоего великого (князя) от тоя болезни, а не излечю яз, и ты вели меня смертию казнити». И князь великий Иван Васильевич (Иван III. - М.М.), поняв веру речем его, повеле ему лечити сына своего великого князя. И нача его лечити: зелье пити дасть ему и жещи стъкляницами по телу, вливая горячюю воду».

Однако этот метод лечения (вантузы) не помог сыну великого князя: «И от того ему тягчаа бысть и оумре». Трагически окончилась и жизнь врача: «И того лекаря мистро Леона велел князь великый поимати и после сорочин сына своего великого князя велел его казнити, главы ссечи. И ссекожа ему головы на Болвановьи, априля во 24».

Еще раньше такой же трагической, как свидетельствует летопись, оказалась судьба другого иноземного лекаря - немца Антона. «Того же лета (в 1483 г. - М.М.) врач некий Немчин Онтон приехал к великому князю, - писал древнерусский историк, - его же в велицей чести держа князь велики его, врачева же князя Каракучу царевича Даньяра, да умори его смертным зелием за посмех. Князь же велики выда его сыну Каракучеву, он же мучив хоте дати на окуп, князь же велики не повеле, но веле его убити. Они же ведше его на реку на Москву под мост, зиме, да зарезаша его ножем, яко овцу». Это произошло за семь лет до истории с Леоном.

Вряд ли все это свидетельствовало о какой-то особой жестокости и кровожадности Ивана III по отношению к врачам. Трагические события, разыгравшиеся тогда при дворе русского царя, были отголоском таких же точно трагедий, происходивших в мрачные времена Средневековья в Западной Европе. Например, вестготские законы, обнародованные королем Теодориком и действовавшие еще в XI в., предусматривали, что «за вред от кровопускания, причиненный дворянину, полагалась пеня (штраф)... В случае же смерти его, врач выдавался головой его родным, которые имели право делать с ним что угодно». Таким образом, у случившегося в Москве были исторические прецеденты.

Судя по всему, примененный Леоном метод не был неиз- вестным для русских лекарей. Историк российской медицины В.М. Рихтер считал, что при «стинутых килах» (ущемленных грыжах), а также при некоторых местных болезнях матки, «с великою пользою и притом особым образом употреблялись в нашем отечестве некоторые механические средства». Это и были вантузы - накидывание на живот больших безвоздушных горшков. Позднее, в начале ХIX в., российский врач И.Д. Гильтебрандт «в особом сочинении описал весьма обстоятельно, что в упорном стеснении килы они (вантузы. - М.М.) и тогда доставляли совершенную по- мощь, когда килорассечение (herniotomia) казалось необходимым», а также применялись при неполном выпадении матки.

Русские лекари использовали рациональные методы лечения хирургических заболеваний. Так, при лечении ногтоеда (панариция) держали больной палец в теплой воде. После нагноения при- кладывали печеный лук или соль с черным хлебом. Использовали (при вывихах) пластырь из уксуса, золы и отрубей, а также мальхан (мазь) из медвежьего сала, масла, квасцов и яичного желтка. Применяли мальхан и при лечении ружейных ран, причем свежую рану сначала промывали разогретым квасом, а потом уже накладывали мальхан.

Становление единой русской национальной культуры, происходившее в XIV-XVI вв., сопровождалось ростом научных знаний, просвещения, проникновением к нам самых различных произведений, в том числе книг естественно-научного и медицинского содержания. Об уровне медицины и хирургии в России в ХIV- ХVI вв. свидетельствуют дошедшие до нас старинные рукописи медицинского содержания. Такова найденная в православном Кирилло-Белозерском монастыре рукопись «Галиново на Ипократа» (комментарии Галена к сочинениям Гиппократа), написанная в ХIV-ХV вв. Рукопись эта была предназначена тем русским ле- карям, которые занимались медицинской практикой. Были ли они учеными монахами или профессиональными лекарями, действовать они должны были в духе высказываний Гиппократа. Кстати сказать, в соответствии с учением Гиппократа действовали и древнерусские хирурги - резалники. Это касается, в частности, рекомендаций, содержавшихся в «хирургических» сочинениях Гиппократа, - эти рекомендации, очевидно, хорошо знали резалники.

Как установил историк медицины Н.А. Богоявленский, условием, без которого, по мнению резалников, невозможно было заживление, считалась перевязка - «обязание», «обяза», «прибой», «привуза», «обитие». Материалом служили полотно, холст, «убрусы» (полотенца), «понявицы», «волна овчая» (шерсть), «баволна» или «вамбак» (вата). «Обязание» делалось «крепкое» с обильным орошением раны «олеем» (маслом) растительным или животным. На повязку рыхло накладывались «покроми» (кромки) сукон домотканных, покупных, часто разноцветных. Для иммобилизации «уломленных» конечностей употреблялись лубок («лубяница», «лубина», млычина», «лыко»), «корста березовая» (береста), «скепа» (щепа, дранка). При пупочных грыжах пользовались «поясом кожаным широким».

Об использовании лечцами резалниками различных повязок свидетельствуют древнерусские летописи. Так, о постоянной повязке на темя по поводу врожденной мозговой грыжи, сделанной князю Всеславу (1044), говорится в «Повести временных лет»: «Бысть ему язвено на главе его, рекоша боволсви матери его: «Се язвено навяжи на нь, до носить е до живота своего, еже носить Всеслав и до сего дня на собе».

Прямые упоминания Гиппократа (его именовали Ипократом, Панкратом и др.), ссылки на его врачебный опыт содержались в целом ряде старинных медицинских рукописей - их число было немалым. Таковы многочисленные «Вертограды» (цветники), «Зельники» (травники), «Лечебники» (врачебники, целебники). Первоосновой всех этих медицинских сочинений были труды древних и многовековой опыт народной медицины.

Во всех лечебниках уделялось большое внимание хирургии, прежде всего лечению различных ран, в том числе огнестрельных. Многочисленные указания лечебников на выведение из ран «стрел и пулек», названных «ядрами пищалными», или упоминания о ранах «стреляных, где лежить ядро или железца», говорят только или преимущественно за военно-полевое происхождение подобных повреждений.

В рукописных лечебниках, которыми пользовались тогда различные лечцы, в том числе резалники, раны различались как «стреляные», «сеченые» и «колотые», причем особое внимание обращалось не на свежие раны, а на часто встречавшиеся осложнения - старые, долго не заживавшие раны. Для перевязки использовались или высушенные мицелии гриба, «губы дождевки», или древесный мох, собранный преимущественно «с дерев благовонных». Этот мох считался, кроме того, хорошим гемостатиком, так как «мох древесной заключает всякое течение крововое аще его прикладываем или внутрь приемлем». Раны и язвы орошали разными целебными жидкостями. Использовали примочки и промывания посредством увлажненного «плата», «тафты» или «ветоши платяной чистой», сложенных обязательно «вдвое-, три- или четверосугубно». Применяли присыпки, например «порохом коры березовой толченой», окуривание ран дымом при сжигании, на- пример, «смолы галбановой». Глубокие раны (фистилы) подвергали спринцеванию посредством «кристиюма» или «крестера». В большом ходу были «леваши» - пластыри, а также непосредственное прикладывание к ранам различных частей свежих целеб- ных растений. Вообще растительные лекарства вместе с веществами химической природы (минералами, солями тяжелых металлов, некоторыми сложными органическими веществами) составляли тогда (да и потом тоже) основной арсенал использовавшихся средств лечения.

Что касается общей оценки хирургических знаний в России XVI-XVII вв., то интересным, хотя и, по нашему мнению, не вполне обоснованным, представляется мнение все того же историка медицины Н.А. Богоявленского. «Несмотря на некоторую осведомленность русского лечца в области теории хирургии, само хирургическое лечение допетровской эпохи отличалось значительным консерватизмом, - полагал Богоявленский.- Если не считать активного вмешательства при чумных бубонах («просечение их топорком») и случаев кровопускания, то все оно почти сводилось к обработке ран и язв. Некоторые хирургические операции, даже такие, как ампутация конечностей, были небезызвестны народной медицине. Однако упоминания о них в тексте приводятся попутно, мимоходом. Сами русские врачеватели не ставят эти радикальные мероприятия своей целью, не стремятся к ним, а самих себя прямо противопоставляют хирургам - «мастерам кои раны лечуть». О зашивании ран русская народная медицина знает, но об иглах и швах в рукописях нет упоминаний. Костные переломы, несомненно, успешно лечились русскими врачевателями, но ни одного типа неподвижной повязки в лечебниках не приведено... Это был мла- денческий период русской хирургии. Эмпирические познания находились в процессе медленного накопления». Полагаю, что всетаки этот возраст русской хирургии вряд ли правильно называть «младенческим», скорее, он был ближе к подростковому.

Действительно, так называемая массовая хирургическая помощь в России тогда не намного отличалась от таковой в странах Европы. Например, ампутации конечностей («оттирания»), о которых в летописях упоминалось попутно, мимоходом, эти сложнейшие по тем временам операции хотя и нечасто, но всетаки производились русскими резалниками. Об этом сохранились исторические свидетельства. И если средневековые лечцы делали сшивание ран, значит, использовали они и соответствующие инструменты и приспособления (иглы, нити и т.д.). Операции производили «на лавке лекарской» (операционном столе). Для транспортировки раненых с переломами конечностей и их лечения применяли шины из раз- личных подручных предметов - об этом тоже упоминалось в летописях. Не было, правда, у нас тогда профессоров хирургии, но так и в Западной Европе, несмотря на многовековое существование университетов, их насчитывались единицы. Не было и «братств хирургов» - только потому, что разделение медицины и хирургии было неведомо в России ни тогда, ни потом...

Довольно много места в медицинских рукописях отводилось хирургии, в частности лечению ран, причем преобладали почти исключительно консервативные методы лечения с использованием различных мазей. Вот, например, как рекомендовалось в одном из лечебников лечить «рану всякую сеченую и стрельную и колотую» с помощью мази: «Возьми олфы, да терпентины, да ладану белого немного, да яри немного, только бы масть зелена, а коли не будет терпентины, ино приложити козлового масла, а тою мастию наперед прикладывати ко всякой нечистой ране колотой или фрянцузной, а тою мастию мажучи пущати к ночи в рану».

А вот что предлагалось в том случае, «коли рана слинится и не живет или огнь в ней», т.е. для лечения раневых осложнений: «И ты возьми усусу винного, да белила, да квасцев, да свинцу, да вари вместе, да мешай, как простынет, да смачивай плат, к ране прикладывай, да тот плат изгибай вдвое или втрое, ино вода из плата не борзо высохнет». Или еще один рецепт: «Аще у кого рана гниет, а не живит, а болит добре и рвет, указ: винного усусу, да полыню, да поцелу мелково, да наряди с того пластирь, да привей на суставы, ино болесть выйдет».

Если в ране были какие-то инородные тела, следовало, по данным другой рукописи, действовать так: «Аще хощеши ядро вывести из человека пищалное или железцо стрелное, возми камен магнист да сотри его мелко да смешай его с ужовым салом, да мажи на ужову кожу, да приложи к ране, ино в третий день и выйдет вон, а на день прикладывай по дважды, а будет в костех и ты боле прикладывай».

Рациональными, по-видимому, были предлагавшееся методы лечения вывихов и переломов. Так, «аще коли кто руку или ногу вывихнет, пари его в мыльне, да поправи, возьми винного уксусу, да полыню, да поцелу мелкаго, да наряди с того пластырь, да привей на сустав, ино болесть выйдет». Здесь обращает на себя внимание рекомендация производить вправление вывиха в парной бане. В то же время при лечении переломов («изломов») не было и речи о коррекции - предлагалось лишь использовать различные мази или другие лекарства, нанося их на место перелома, и такая, например, общая рекомендация: «Коли человек изломит руку или ногу, яждь медь тертую в яйце в смятке, паки срастется».

На это же обращал внимание, анализируя другие старинные медицинские рукописи, и историк медицины В.М. Рихтер. «Мази от перелому кости составляли прежде обыкновенное лекарство, - отмечал Рихтер. - Хотя при этом случае ни слова не сказано о лубках и прочем снаряде для простой перевязки. Однако из пред- ложенных наставлений явствует, что перевязка, обхватывавшая перелом, не должна быть снимаема, и что, следственно, покой и содержание в одном и том же положении страждующего члена были уже тогда необходимым условием при употреблении сих мазей». Мази эти готовились из пива и меда, наносились на холстину (бинт) и прикладывались к месту перелома: повязка не снималась до полного излечения.

Передовые идеи в области медицины в то время находили отклик у российских лекарей: знакомились они с этими идеями и по переводам сочинений выдающихся врачей. Так, в XVII в. из- вестный русский ученый Епифаний Славинецкий переводил труд А. Везалия «Врачевская анатомия» («О строении человеческого тела»). Есть сведения, что примерно тогда же русские лекари стали употреблять лечебные средства, предложенные Парацельсом, и, следовательно, в какой-то мере были знакомы с его сочинениями. Так, в апреле 1645 г. доктора Аптекарского приказа назначали при заболевании уха эликсир Парацельса ежедневно или через два дня «в теплом ухе принимать по 9-ти и 11 капель».

Наибольшее внимание привлекали различные рукописи, описывавшие те или иные способы лечения болезней. В них реко- мендовались методы лечения нередких тогда огнестрельных ран («Аще хоть ядро вывести из человека пищальное или железцо стрельное»), ожогов («А коли человек изгорит огнем или обварится варом, возьми масло конопляного, и омочи бумаги хлопчатыя, и клади на место горелое»), угрей. При некоторых заболеваниях (например, бельме на глазах) рекомендовалось кровопускание («Кровь пустити из главныя жилы добро есть на очию»).

Один из лечебников ХVII в., который хранился в Московской Патриаршей (Синодальной) библиотеке, был написан, очевидно, в 1631 г. мирянином (не монахом) и содержал более ранние медицинские рукописи. Поскольку лечебник представлял собой сборник всего более или менее рационального из других медицинских рукописей, анализ его содержания позволяет судить о методах лечения хирургической патологии, использовавшихся в то время. Следует сразу же сказать, что они не очень далеко ушли от тех, что применялись за три-четыре столетия прежде или даже еще ранее. Вот несколько примеров. При «волосяном черве» (нагноении раны) предлагалось: «Черные смолы, да собачья сала, да вдвое патоки, и спустить все вместе, да намазать на сухой плат, и приложить к ране, и черви выдут все». Для нагноения и заживления ран рекомендовались «малханы» (пластыри). «Спуск живучему малхану, о заднем проходе и о естестве. Воску полчети гривеки, ино имеется 12 золотников, да серы еловые чистые, и столько ж 12 золотников, да масла конопляного полгривенки, да растопить в латке глиняной, и, застудя, положити ртути четверть фунта, да терти в латке лопаткою деревянною дни два и больши».

А вот что надо было делать «на болезни гнилые»: «Сделати щелоку каленого вязового пепелу, гораздо варити много... и как тем щелоком и купоросом вычистить рану гораздо до чиста, и сделать масть - белила да масло древяное или льняное, да тут же прибавити желчи, меду не отомнога, а не будет желчи, ино сала медвежья немного приложити, а буде волосы ростут в язве, и тем же волосы выгоняти и болячку залечити».

Рекомендовались способы лечения осложненных ран. К примеру: «У человека бывает рана, а в ней грыжа, а кругом черленой или синей, и то словет волк, а много живет в лодышке, в ноге. И та болезнь лечити: из хмелю мелоги добывати сырья и с пером, да ячмени, да куречья калу, и парити в воде дни два и две ночи все вместе, и вложити рану в том зелье прогонять, как мочно терпети, а держати часы три, ино - выведет вон. Потом познаешь, что кровь пойдет». Для очищения ран предлагалось использовать малхан: «Малхан раны чистит. Патоки полфунта, усусу четверть фунта, яри четыре золотника, кващей два золотника, и все вместе варити в сковородке до тех мест, как станет румяно что сурик». Кстати, это же лекарство можно было использовать «и у кого десны пухнут, цынга поимает, или десны гниют, и тем мазати».

В лечебнике содержалось еще немало полезного: «лекарства от камчюжные болезни», «кто ногу или руку ошибет, угнет быти на том месте или на берце рана», «аще у которого человека заноза щепа, или качь», «аще ногтоедица будет у руки, или у ноги», «аще угнет по конец перста побаливать», «как ядро и железцо стрельное из человека вынять», «о опухлых ногах, почему разумети отток» и др. Содержались здесь и рецепты: «мазь базиликом... годится к рубленой ране и головной»; «мазь белильная всякую рану и опухоли лечит, да от всякие ожеги и от пороговой ожеги»; «мазь чепспяком... годится к старым ранам, и дикое масло сгонит, и рану стрельную лечит»; «пластырь деминием... раны старыя и свежия и чирьи с кровью вытягивает»; «пластырь ацыкроцыем... от перело- му, и тело мягчит» и т.д.

В лечебнике были и прямые указания на то, как следует по- ступать при тех или иных болезнях, например «Указ, как великия язвы лечить», или «Ащели займется задний проход», или «О кровопущении» и т.д. Тому, кто помогал при лечении ран, в том числе огнестрельных, предназначался такой совет: «Аще ли кого пострелят, и остоится в нем пулька или стрела, ино взять язык заечей сырой или сухой, розмоча его, кстати и приложить к ране: ино выдет вон тот час». А вот что следовало делать при лечении геморроя: «Аще у которого человека чечуй бывает, и кишки вон выходят, в ренском или в пиве по 1-2 золотника не етчи... от нужи в вине... траву чечуйную».

Не следует, впрочем, идеализировать все без исключения старинные медицинские рукописи. В некоторых из них пропаган- дировались знахарские, нерациональные и даже вредные способы лечения, предусматривавшие, например, применение экскрементов человека и животных. Однако их особенностью было то, что в них не содержалось историй о чудесных исцелениях, в отличие от старинных летописей религиозного содержания, где порой причудливо перемешивались реальность и легенда.